1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;

2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah nama Anak Pemohon dari semula KHADIJAH UMAIZAH RAHMA menjadi AMIRA SHOFIA GHASSANI serta melakukan pengurusan dokumen kependudukan terkait perubahan nama tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon;

3. Membebankan kepada pemohon segala biaya-biaya yang timbul karena adanya permohonan ini;

Atau

Bila Yang Mulia Hakim yang memeriksa dan megadili perkara berpendapat lain dapat memberikan penetapan yang seadil-adilnya (Ex Aquo Et Bono)

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Sumber untuk dapat dikabulkan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih.