1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;

2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon paspor dengan Nomor AN 713970 dari semula tercatat sebagai TINI menjadi SUTINI sebagaimana dalam Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, dan KTP di Kantor Imigrasi Kabupaten Cirebon;

3. Membebankan kepada pemohon segala biaya-biaya yang timbul karena adanya permohonan ini;

Atau

Bila Yang Mulia Hakim yang memeriksa dan megadili perkara berpendapat lain agar dapat memberikan penetapan yang seadil-adilnya (Ex Aquo Et Bono)

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Sumber untuk dapat dikabulkan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih.