Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Kabupaten Cirebon untuk:

1. Mengabulkan permohonan perubahan nama Pemohon pada Akta Kelahiran                              No 14311/DM/1990 yang di keluarkan di Cirebon tanggal 14 Juni 1990 dari SOIB menjadi SOIB BUDIARTO.

2. Memberikan izin kepada pemohon untuk melakukan perubahan nama pada Dinas  Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon untuk menyesuaikan seluruh dokumen kependudukan Pemohon sesuai nama baru.

3. Menyatakan bahwa penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan memiliki kekuatan hukum tetap.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipertimbangkan dan diputuskan sebagaimana mestinya.