• Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia;

• Bahwa Pemohon SUNENGSIH (Pemohon) telah mempunyai data indetitas sebagai berikut :

1. KUTIPAN AKTA KELAHIRAN dengan Nomor : 3209-LT-26112014-0090 tertanggal 1 Desember 2014 yang tercatat dan tertulis  Nama : SUNENGSIH, Perempuan, tempat dan tanggal lahir, Cirebon Tanggal 28-10-1978 Anak Dari IBU SAMINI.

2. KARTU KELUARGA Nomor : 3209171311090005 tertanggal 22-12-2022 diterbitkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon yang tercatat dan tertulis atas Nama SUNENGSIH, Perempuan, tempat dan tanggal lahir, Cirebon Tanggal 28-10-1978 Anak Dari IBU SAMINI.

3. KTP PEMOHON dengan nomor : 3209176810780005, Tertanggal 03-12-2015 diterbitkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon, yang tercatat dan tertulis atas Nama SUNENGSIH, Perempuan, tempat dan tanggal lahir, Cirebon Tanggal 28-10-1978.

4. KUTIPAN AKTA NIKAH PEMOHON, Kantor KUA Kecamatan Palimanan dengan nomor ; 715/20/XII/1997 tertanggal 11 Agustus 1997 yang tercatat dan tertulis Pihak Wanita atas Nama SUNENGSIH Binti (anak dari ) MADINA.

5. KARTU KELUARGA KAKAK KANDUNG PEMOHON Nomor : 3209170510090014 tertanggal 23-12-2025 diterbitkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon yang tercatat dan tertulis atas Nama MADINI, Laki-laki, tempat dan tanggal lahir, Cirebon Tanggal 10-04-1966.

6. KUTIPAN AKTA NIKAH PEMOHON ORANG TUA KANDUNG PEMOHON, Kantor KUA Kecamatan Palimanan dengan nomor ; 005/47/XI/1981 tertanggal 24 November 1984.

7. SURAT KELAHIRAN No : 400.10.2.2/399-Desa/VIII/2026 tertanggal 06 Agustus 2026 yang dikeluarkan oleh pemerintah desa Panongan kecamatan palimanan kabupaten Cirebon ditanda tangani oleh an Kuwu/Kepala Desa SUHANDI yang menyatakan bahwa benar nama SUNENGSIH, Perempuan, tempat dan tanggal lahir, Cirebon Tanggal 28-10-1978, Anak dari Bapak MADINA dan Ibu SAMINI.

• Bahwa Pemohon anak kandung dari dari Bapak MADINA (Alm) dan Ibu SAMINI (Alm) yaitu anak ke 5 dari 5 bersaudara.
• Bahwa ke 4 saudara Pemohon nama orang tua laki-laki semuanya tercatat pada Akta Kelahiran dan kartu Keluarga, hanya Pemohon yang belum tercatat pada Akta kelahiran dan kartu keluarga
• Bahwa saat ini Pemohon ingin menambahkan data NAMA ORANG TUA LAKI-LAKI  pada AKTA KELAHIRAN  dan KARTU KELUARGA yang semula bernama : SUNENGSIH, Perempuan, tempat dan tanggal lahir, Cirebon Tanggal 28-10-1978 Anak Dari IBU SAMINI (pada Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga) Diganti/Dirubah SUNENGSIH, Perempuan, tempat dan tanggal lahir, Cirebon Tanggal 28-10-1978, Anak dari Bapak MADINA dan Ibu SAMINI;
• adapun perbaikan data indetitas NAMA ORANG TUA LAKI-LAKI pada AKTA KELAHIRAN dan KARTU KELUARGA dikarenakan pada saat ini AKTA KELAHIRAN dan KARTU KELUARGA Pemohon tidak tercantum nama NAMA ORANG TUA LAKI-LAKI, disebabkan pada waktu pembuatan AKTA KELAHIRAN dan KARTU KELUARGA Pemohon menyuruh orang lain dan orang lain tersebut tidak mengetahui data Pemohon secara utuh.
• Bahwa untuk kepastian hukumnya  tentang  perubahan  indetitas Pemohon tersebut terlebih dahulu harus ada Penetapan dari Pengadilan Negeri setempat dalam hal ini Pengadilan Negeri Sumber;

• Bahwa Surat-surat bukti, bersama ini dilampirkan fotocopy yang telah disesuaikan dengan aslinya bermaterai dan cap pos secukupnya.