Telah melakukan perbuatan : ……………………………………………………...

Penganiayaan ringan .

ditempat  :…………………………………………………………………………….

Di Blok Petoran Desa Gebang mekar Kec. Gebang Kab. Cirebon.

Keterangan tersangka   : …………………………………………………………...

Bahwa benar tersangka Pada Hari Senin tanggal 10 Juli  2023, sekira Jam 16.00 Wib, di Blok petoran Desa Gebang mekar Kec. Gebang Kab. Cirebon, telah melakukan pemukulan atau penganiayaan ringan dengan menggunakan tangan kosong terhadap saksi korban sdr. ACHMAD ZAENI sebanyak 3 kali yang mengenai bagian kepala belakang saksi sdr. ACHMAD ZAENI dan atas terjadinya penganiayaan ringan tersebut saksi sdr. ACHMAD ZAENI merasa kepala dibagian belakang sakit dan daun telinga sebelah kiri luka lecet” dan pada saat terjadinya penganiayaan ringan tersebut korban tidak mengalami luka yang serius sehingga korban bisa menjalankan aktifitas sehari sehari nya.

Berdasarkan hasil pemeriksaan Penyidik berkesimpulan tersangka telah melanggar pasal     :…………………………………………………………………

Pasal 352 KUHP, (1) Selain dari pada apa yang tersebut dalam pasal 353 dan 356, maka penganiayaan yang tidak menjadikan sakit atau halangan untuk melakukan jabatan atau pekerjaan sebagai penganiayaan ringan