Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa:

1. SUSIPAadalah nama saya yang benar.

2. Nama SUSIFAH yang terdapat dalam dokumen tertentu merupakan kesalahan/perbedaan penulisan nama.

3. SUSIPAH dan SUSIFAH adalah satu orang yang sama, yaitu saya sendiri.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.